商业大病保险保障体系

　　建立健全大病保障体系是防止人民群众因病致贫、因病返贫的重要举措之一。作为我国基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险制度在覆盖范围、筹资渠道、保障水平、减贫济困、管理体制等多方面取得了突破性进展，但保障效果依然有限。2020年2月14日习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议明确指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度。本文建议通过优化大病保险运行机制、夯实重特大疾病医疗救助、大力推进商业大病健康保险的发展、积极探索大病互助模式，构建“大病保险+大病医疗救助+商业大病保险+大病互助”的多层次大病保障体系。

　　【关键词】大病保险;商业大病保险;大病互助;医疗保险

　　1引言

　　健康是公民最基本的权利，新中国成立70年以来我国基本医疗保障制度在人群覆盖、项目设置、待遇水平以及制度构建等方面取得了巨大的成就，人民群众的基本医疗保障需求得到有效满足[1]，但因病致贫、因病返贫的现象仍然存在。面对重特大疾病，个体凭自身的经济实力无法承担，处境依然堪忧，亟需建立重特大疾病保障制度。党的十八大报告提出建立重特大疾病保障和救助机制;作为防范居民罹患重特大疾病的普惠性制度安排，大病保险制度从2012年“开始试点”到2015年“全面推开”，在化解家庭灾难性医疗支出方面发挥着重要作用;2019年政府工作报告再次强调加强重大疾病防治;2020年2月14日习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议，明确指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制。通过政府和市场“两手并用”，加快建立健全大病保障体系，促进优质高效医疗资源的合理配置，加快实现大病保障从单一层次向多层次、从单一形式向多形式的转变，对于完善全民医保体系，提高人民群众健康保障水平具有重要意义。

　　2大病保险制度的运行成效

　　作为我国基本医保制度的拓展和延伸，大病保险制度以避免家庭灾难性医疗支出，缓解因病致贫、因病返贫为目标，自实施以来，在覆盖范围、筹资渠道、保障水平、管理体制等多方面取得了突破性进展。

　　2.1覆盖范围日益扩大

　　2012年至2015年仅3年的时间，全国各省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团所辖统筹地区全面实施城乡居民大病保险，实现了地区全面启动、人员全面覆盖、待遇全面兑现“3个100%”，覆盖全国超过10亿人[2]。包括浙江省和北京市在内的多个省市积极探索建立城镇职工大病保险制度，将参加城镇职工基本医疗保险、城镇(乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病保险制度范围，建立了覆盖职工和城乡居民，有机衔接、政策统一的大病保险制度，更好地维护了医保制度的公平性。

　　2.2筹资水平逐步提高

　　大病保险所需资金从基本医保基金中直接划拨，建立了政府、单位和个人共担的筹资机制。政府不断提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，增强大病保险保障功能。2015年大病保险支付比例达到50%以上;2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增的40元中有10元用于大病保险;2018年再增加40元，其中一半用于大病保险;2019年又增加30元，一半用于大病保险。

　　2.3保障待遇逐步改善

　　政府不断降低大病保险起付线，提高报销比例，增加重大疾病医疗保障病种数。相关数据显示，2012年8月至2017年12月，全国共有超过1700万人次获得了大病保险的赔付，实际报销比例在基本医保基础上普遍提高了10到15个百分点，2018年基本医保与大病保险总报销水平已经超过了80%，个案赔付最高甚至达111.6万元[3-4]。参保群众的保障水平普遍提高，有效缓解了因大病致贫返贫现象。

　　2.4减贫济困效应显著

　　各地纷纷建立贫困人群大病保障倾斜机制，加大贫困人口保障力度。有关数据显示，由于大病保险制度的实施，2017年贫困家庭个人负担医疗费用占比整体下降到20%左右[5]。2018年国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》，明确指出对农村贫困人口要加大大病保险的倾斜力度，起付线降低50%，支付比例提高5%，逐步提高并取消封顶线。各地按照精准扶贫要求，对低保、特困人员和建档立卡的贫困人口采取降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜政策，大病患者医疗费用报销比例在基本医保之上平均提升10个百分点以上，建档立卡贫困户“因病致贫”率显著减少了9.69%[6]。

　　2.5医保经办管理机制推陈出新

　　大病保险政策推行的一个重要特征是由商业保险公司负责承办，即政府通过招标方式确定承办的商业保险机构，商保机构在保本微利的条件下经办大病保险业务，与政府共同分担风险。各地区积极探索，不断完善社商合作机制，出现了“太仓模式”“湛江模式”“江阴模式”“襄阳模式”等有代表性的模式，既解决了政府经办机构效率偏低、体制不够灵活的问题，缓解了大病保险的经办压力，又提高了商业保险机构的经办能力，促进了大病保险与健康保险的融合发展。

　　3大病保险走向大病保障的现实需求

　　作为大病保障体系中最为关键的一环，大病保险制度经过多年的探索与发展，在减轻人民群众大病医疗费用负担、提高重特大疾病保障水平等方面发挥了重要作用，为居民构筑起了更加牢固的医疗保障安全网。与此同时，我们也应注意到，大病保险解决群众因病致贫、因病返贫问题的作用依然有限，而重特大疾病医疗救助、商业健康保险，以及迅速崛起的网络互助等大病互助平台也存在一定不足。从大病保险制度走向大病保障体系是社会发展的必然要求，是满足人民群众生活需要的必然之举。

　　3.1大病保险的效果有限

　　3.1.1商业保险公司承办大病保险的效果不佳。各地市医保机构是大病保险基金服务外包的唯一委托方，招投标的焦点不是大病保险的筹资水平和补偿比例，而是费用率;筹资标准、保险责任往往是医保部门直接规定的，商业保险机构在大病保险的谈判过程和承办运营过程中均处弱势地位。此外，商业保险机构在一个经办合同期内(通常为3到5年)，能够获得的数据信息较为有限，进行精算、监督和风险管理的机会与动力不足，专业优势和自由决策权受到束缚，往往只能充当出纳员或信息中介的角色，没能充分发挥专业优势;加之承办大病保险的时间较短，商业保险公司对于如何实现更加优质的经营管理仍处于探索阶段。3.1.2大病保险保障水平不足。大病保险依托于基本医保基金，没有独立的筹资渠道，筹资水平和规模都受到一定限制，报销目录、比例经常调整变化的基本医保政策也制约着大病保险作用的充分发挥;且大病保险的统筹层级依然不高，风险化解能力弱，制度的可持续性面临挑战。

　　3.2其他单一大病保障模式不

　　能完全解决大病保障问题除了大病保险制度外，重特大疾病医疗救助、商业健康保险和大病互助等均能够在缓解因病致贫、因病返贫方面发挥重要作用，然而在具体实践中，各项制度均存在一定不足。重特大疾病医疗救助程序复杂，审批效率偏低，加之宣传引导不到位，群众对政策的了解程度低;至于商业健康保险，由于医疗大数据共享程度较低，健康保险产品的开发、定价、风险识别评估和赔付管控等相关发展均受到明显制约，市场上的健康保险产品同质化现象突出，商业健康保险产品的供给与居民需求并不平衡;迅速崛起的水滴筹、相互宝、轻松筹等大病互助网络公益平台面临长期存续、资金托管等多重风险，监管问题突出，诈捐、骗捐、逼捐现象时有发生。与此同时，各项制度往往各行其是，无法形成合力应对大病风险，导致对大病患者的保障整体不足。

　　4构建大病保障体系的思路

　　提高大病保障水平一直是我国医疗改革的重要任务。应对大病风险，不能完全依赖政府，亟需引入社会力量，释放市场活力，完善社商合作的伙伴关系，充分发挥政府、市场、家庭与个体的共同作用。打破当前大病医疗保障的碎片化格局，整合大病保险、重特大疾病医疗救助、商业健康保险与大病互助等各项制度与资源，在面对重特大疾病时，发挥政府基本医保、大病保险、医疗救助三重保障作用之外，动员社会力量做好商业保险和大病互助，构建起由“大病保险+医疗救助+商业健康保险+大病互助”共同组成的补偿机制和衔接模式，打通保费收缴、理赔给付、医药服务等方面的分工合作与资源共享，在基本医保保基本、大病保险来补充，守住医疗救助这条防线的同时，重视市场和慈善的力量，通过构建多层次的大病保障体系，发挥政策合力，最大程度减轻大病患者的家庭负担。

　　4.1优化大病保险运行机制

　　进一步放大大病保险的保障效用，要针对现存的筹资设计不科学、基金管理效率低、支付成本过高等问题，建立健全大病保险稳健运行的长效机制。一方面，坚持多方负担原则，建立健全与居民收入相挂钩的长效筹资增长机制。具体包括：全面调查、研究重特大疾病治疗费用的损失分布，科学选择报销病种及其药品、耗材;规范大病保险起付线、封顶线和报销比例设置，构建合理适度的补偿机制;借助大病保险自身的权威性，加大对重大疾病防治的宣传普及力度。另一方面，厘清社商责任边界，构建政府与商业保险机构的新型合作关系。具体包括：转变商业保险机构单一的费用核赔功能，构建科学合理的收益与风险共担机制;设定总体性和框架性目标，减少微观政策干预，充分发挥商业保险机构的积极性和能动性，鼓励商业保险机构因地、因人、因事精准施策，提高运行效率、服务水平和保障效果，推进管理方式创新。

　　4.2夯实重特大疾病医疗救助

　　一方面，健全多渠道筹资机制，提高筹资层次，增强基金使用效益，强化医疗救助政策宣传，继续落实“健康扶贫工程”提出的分类化医疗救助工作模式，简化救助流程，提供“最多跑一次”甚至“一次不用跑”的“一站式”服务，通过向定点医疗机构预付救助资金、鼓励减免住院押金等方式，为医疗救助对象的救治开辟“绿色通道”，切实发挥医疗救助的便民救急作用。另一方面，加快救助相关管理部门间、政府部门与社会慈善机构间的数据共享，打造医疗救助需求信息和救助资源信息的对接平台，促进困难个体与社会资源的对接、共享和匹配，鼓励慈善组织通过多种形式帮扶罹患重特大疾病的贫困人口，支持专业社会组织为救助家庭提供心理疏导、就业能力提升、社会融入等救助服务。

　　4.3大力推进商业大病健康保险发展

　　其一，构建宽松有序的发展环境，加大医保部门与商业保险机构的资源共享，鼓励商业保险机构根据大病保险经办的相关业务数据和自身保险经办经验，针对现阶段健康保险产品同质化严重等问题，制定恰当的产品创新研发策略，面向不同地区、不同收入阶层、不同年龄阶段人群的需求，开发多样化、有灵活性的商业大病健康保险产品。其二，应用人工智能、大数据等技术重塑获客、理赔、核保、风控、产品开发等全流程，持续加快产品创新，提升风险管理水平，通过“线上办理+线下服务”双渠道，在理赔核保等环节实现数字化操作，建设大健康综合性平台型企业，提升服务效率。其三，商业保险机构依托专业的业务水平和知识结构，大力宣传健康保险的概念和功能，提高居民对健康保险的认识和购买欲望。

　　4.4积极探索大病互助模式

　　相比医疗保险，大病互助形式灵活多变，包括行业互助、单位互助、网络平台互助，等等，且大病互助不受时间和空间限制，具备高效、便捷、快速等特点，对于减轻政府大病保障财政负担，增强筹资力度，提高群众的健康管理意识具有重要价值。对于大病互助平台尤其是网络互助平台，如蚂蚁金服旗下的相互宝、轻松筹旗下的轻松互助、水滴筹旗下的水滴互助、泛华保险旗下的e互助等，应制定明确的产品规则，建立完善的治理机制，探索规范且可持续的运营路径，提升募捐的透明性、专业性与公益性，通过公开、透明、规范的费用收取、资金使用及信息披露，营造良好的募捐氛围，打消民众疑虑。与此同时，政府也应尽快建立相应的监管制度，明确监管部门，充分借助媒体等社会力量加强监督，提高信息的公开力度，防范由于平台运营不当而导致群体性风险事件的发生。

　　作者：向运华 王晓慧 单位：武汉大学社会保障研究中心